去年，曾负责范冰冰、张雨绮等明星的著名经纪人杨天真要做切胃手术的消息上了热搜，「切胃手术」由此引发热议。

一开始，不少人认为杨天真是出于外形考虑才选择做切胃手术。

随后，杨天真公开表示：「我对自己的外形没有任何不满意，外形从来不影响我喜欢自己，手术最主要的目的是治病」，真相才得以大白。

从这件事中，不难看出，大众对于「肥胖是一种疾病」的认知，还处于初级阶段。实际上，肥胖可不止是身体和体重的事，更是众多疾病的集大成者。

肥胖病人常合并有代谢紊乱综合征，其中包括胰岛素抵抗、2 型糖尿病、高血压、高血脂症、睡眠呼吸暂停综合征等。

世卫组织曾警告，超重和肥胖已是全球引起死亡的第五大风险，全球每年有至少280万人因胖致死。

在肥胖症的治疗中，尤其是对于重度肥胖，切胃手术是常用的治疗方式。对于这部分人来说，切胃不是为了美，而是为了健康地活下去。

切胃手术能有效减轻肥胖病人体重，并让合并的代谢紊乱综合征迅速缓解。

但值得注意的是，切胃手术也存在疝、感染和吻合口破裂等手术风险，不是所有肥胖症都可以做切胃手术。因此，该项手术需要经专科医生评估后才可进行。

切胃手术是不少肥胖患者的保命手术，但保险理赔实务中，胃切除手术却经常遭遇拒赔，这到底是怎么回事？

案例分享

本期我们带来的案例，来自保优赔平台，21岁的女孩因肥胖、胰岛素抵抗、高血脂等被确诊为代谢综合征，在专科医生建议下做了胃切除手术。

申请医疗险理赔时，却因为既往症和手术属于美容手术遭拒赔。

通过本案例，您可以了解当保险公司对袖状胃切除术拒赔时，作为消费者应如何应对。

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专家介绍

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案件详情一览

保险险种：某知名百万医疗险

出险原因：代谢综合征行袖状胃切除手术

拒赔理由：第一次因既往症拒赔 第二次因属于美容手术拒赔

争议金额：1.6万元

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21岁女孩胃切除手术后遭拒赔

小袁从小就胖嘟嘟的，随着年纪增长，她越来越想改变自己的身材。这中间，她尝试过节食与运动减肥，效果还不错，但是每当恢复正常饮食和生活后，体重又立即反弹。

近两年，她的体重进一步增加，身高160cm左右的她，体重曾一度达到110KG。不仅如此，小袁还发现自己的血糖也开始升高。

此时，小袁意识到，自己已经不单单是有些胖了。于是，她来到医院，经医生确诊为“代谢综合征”，医生建议她采取“胃减容手术”进行治疗，即袖状胃切除手术。

经过与家人商议和慎重考虑，小袁决定听从医生建议，做胃切除手术。

手术后，小袁恢复得很快，一星期左右就出院了。这次手术整体花费不高，经医保报销后只自费了一万多块，小袁想到自己曾买过一份百万医疗险，便提交了理赔材料进行报销。

不久后，小袁收到了理赔结论：本次就诊属于既往症，拒赔！

小袁觉得很无语，自己从小是比较胖，但是并没有确诊代谢综合征，这怎么能叫既往症呢？小袁选择了申诉。

申诉后，小袁又再次收到拒赔的理赔结论，只是这次理由变成了：袖状胃切除手术属于美容手术的免责事项。

小袁觉得好笑，这怎么就是美容手术了，谁没事冒这么大风险做这样的手术就为了美容？

多次申诉无果后，小袁对于保险公司无理拒赔的行为十分愤怒，虽然申请理赔金额不多，但她执意认为保险公司应该理赔，于是找到了保优赔。

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理赔专家：两次拒赔理由都不合理

保优赔平台上的理赔专家在研究完案件基本情况和资料后，认为本案：

1. 以既往症拒赔袖状胃切除手术不合理

我们先看看这款医疗险的责任免除条款里对于既往症的约定：

3）被保险人在首次或非连续投保时未如实告知的既往症及在本合同首次或非连续投保保单签发日前24个月已经存在的疾病。

既往症（释义）：指投保前已患的、被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。

1）属于未如实告知的既往症吗？

可以看到保险的健康告知中，并未问到身高体重相关内容，所以并不存在未如实告知的问题。

2）属于投保前24个月就存在的疾病吗？

依据条款来看，保险公司是把“体重进行性增长20年余”作为代谢综合征的既往症，认为代谢综合征是被保险人在投保前24个月内就存在的。

但是，「体重进行性增长20年余」和「代谢综合征」之间有必然的关联吗？作为一个正常人，0-21岁期间，不就是应该正常发育，身高、体重不断增长到成年人水平，换成医学术语“体重进行性加重20年”，怎么就变成了病症呢？

2. 以美容手术拒赔袖状胃手术也不合理

客户本次就诊于三甲医院，住院科室为腹部腔镜外科，病例记载多种疾病诊断且已行手术治疗，并未明确为整形手术，治疗方案也均为医院方通过专业医生的建议和指导下针对本次住院的诊断疾病进行的合理化治疗。

完全符合保险合同约定的“经本公司认可的医院专科医生诊断必须住院治疗的，住院期间所发生的合理且必需的住院医疗费用”，因此，保险公司以美容手术拒赔袖状胃手术也不合理。

鉴于保险公司单方面关闭沟通协商的通道，我们已经协助客户正式向人民法院提起诉讼，全力争取客户正当合法的权益。

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优赔哥思考

近来，医疗险理赔中无端扩大“既往症”范围的情况屡见不鲜，这样的拒赔，对于消费者来说，极不公平。

在没有相关调查佐证的情况下，仅凭被保险人自述的一句“体重进行性增长20年余”就作为代谢综合征的既往症来拒赔，这样的拒赔理由既荒唐又可笑。

试问，谁人生的头20年体重不是进行性增长呢？难道有人一直保持出生时的体重吗？

至于保险公司第二次的拒赔理由——美容手术，优赔哥认为这是典型的「既当选手又当裁判」式拒赔。

三甲医院专科医生建议的“合理且必需”的诊疗手段，保险公司却依然认为这是美容手术，难道在医学上，医院的医生还不如保险公司权威和专业吗？

类似的「袖状胃手术拒赔案例」在裁判文书上不少，判决结果基本也都是判决保险公司赔偿。因此，我们有理由相信，小袁的合法权益也有希望通过法律手段得以有效维护。

保优赔作为提供各类优质理赔服务供应商的通道，也希望站在用户的角度，为遇到无理拒赔的人找到专业的理赔服务商和理赔专家，通过专业的知识和服务帮助用户站在和保险公司信息对等的位置，来维护自身的合法权益，并争取最大的利益。

因此，如有任何和理赔相关的疑问和需求，欢迎联系保优赔平台，我们一定会给予您最专业的帮助，最大限度维护您的合法权益。

注明：本文为保优赔平台用户真实案例，因涉及用户隐私信息，文中当事人姓名等相关信息采用化名或略去。