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保险公司理赔误工费一定要有住院记录才可以赔吗?
保险公司理赔误工费一定要有住院记录才可以赔吗?
2021-10-11
2252
保优赔
2021-10-11 17:30

答:  要看什么保险,一般工伤保险不叫误工费,叫“停工留薪期工资”,这个不会有太多纠结,你什么收入,停工多少天,单位都清楚。

在个人意外险里,一般没有误工费的概念,有些意外险会附加住院津贴的补偿,住院津贴就是单纯按照实际并且合理的住院天数乘以约定的赔偿标准来赔。

所以狭义的“误工费”的概念,在保险当中,一般在与“责任保险”的场景中多见,比如“机动车三者险”,所以下面我是以此为前提来简述的。

误工费的核定主要看:

一、核实误工天数 

1、判断合理的误工天数 

一般来讲,误工的天数并不是讲完全按照住院天数来给的,住院天数只是一个参考,合理的误工天数有可能超过你的住院天数,因为出院后如果仍需要在家休息一段时间,暂时不能返回工作岗位,那么合理的误工天数,是要超过住院天数的。

其次,也有些贪小便宜的人,因为有人为他的受伤买单,明明伤情已经痊愈,还赖在医院不走。这种情况,保险公司会把不合理的住院天数剔除;还有的情况是,有些伤情无需住院治疗,但是确实需要休息一段时间才能返工。

那误工天数到底怎么评定呢?

一是依据病历、医生的医嘱、诊断证明书/病假证明书等;

二是有些保险公司的医核/人伤专员,会根据伤情,参考《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范(GAT-1193-2014)》(简称“三期标准”),在三期标准的范围内予以核定误工天数,然后双方协商,如果伤者对保险公司关于误工天数的核定予以认可就没问题。

三是如果双方存在争议,可以通过司法鉴定来对误工期进行鉴定。

上述情况,是关于“误工多少天合理”的判断依据,但是实际误工了多少天,在某些情况,保险公司会要求提供进一步材料证明。

2、判断实际的误工天数

第一,如果是有工作单位,可能会要求提供单位盖章的考勤证明,来判断是不是真的请假在家休息。

一般情况下,实际误工天数>合理误工天数的,按照合理误工天数计算;实际误工天数<合理误工天数的,按实际误工天数计算。

第二,如果是自由职业者,实际误工天数无法判断的情况下,也只能双方协商,依据上一段提到的“合理的误工天数“计算。

综上所述,赔偿误工费不一定非要住院记录,但是如果确实住院了,最好要拿给保险公司做个参考。

核实误工费赔偿标准

《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》是这样规定的:

受害人有固定收入的,误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的,按照其最近三年的平均收入计算;受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的,可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。

一般来讲,这里提到的“按照实际减少的收入计算”,在实际操作中,会取受伤前12个月的平均收入计算,可以拿工资条/银行流水作为凭证,工资条一般要单位盖章,提供的材料越全面,理赔起来就越顺利。

这里请注意,有些理赔员在计算收入标准时会把年终奖等一些其他收入项目扣除,如果这么做的话,要去争取、争辩一下:收入≠工资, 工资≠基本工资

但如果误工不影响年终奖的发放,却要把年终奖平均到每个月来算月平均收入也不合适,所以这一点还是要双方友好协商,争取自己利益时也要合理、适度。

另外,如果收入超过5000元,是需要完税证明的,合法收入才被承认。如果无法举证自己收入的,只能按同行业上一年平均工资计算。

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