前段时间，保优赔陆续分享了不少平台上的真实理赔案例，可能有朋友会疑惑，怎么都是承接的理赔案例，保优赔是一个“来者不拒”的平台吗？

还真不是！

为了消除这类困惑，今天优赔哥就来给大家分享一些专家不建议进一步理赔的案例。这类型的案例主要分为几大类，例如：明确未达到条款约定的重大疾病标准、存在逆选择风险等。

今天，优赔哥要给大家介绍的是第一种类型：未达理赔条件的理赔案例。换言之，保险公司的处理是合理的，但因用户的认知往往和保险公司不同，导致了其中的误会和纠纷。

这里，优赔哥给大家选取了几个典型的案例，都是发生在保优赔平台上的：

01

因大动脉炎2次住院 申请重疾理赔遭拒

客户出险情况：

郝女士购买了一份重疾险，2020年她因大动脉炎2次入院治疗。出院后，郝女士申请重疾险理赔，遭到保险公司拒赔，理由是：未达到赔偿条件。

郝女士不解，她认为自己的病症真的很严重，满足自己对“重大疾病”的理解。因为患病，郝女士住了2次长达数十天的医院。并且，郝女士明明看到保险条款中明明写着大动脉炎，为什么保险公司不给理赔呢？郝女士感觉十分不解和不满。

（图片来源：pixabay）

通过搜索，郝女士找到保优赔，向理赔专家倾吐了她的疑惑。理赔专家认真分析郝女士的保单和每份检查报告，最后的结论是：保险公司的拒赔是合理的。郝女士的出险情形的确未达到合同约定的严重大动脉炎的赔付标准。

保险合同约定：

严重大动脉炎需要满足下列全部条件：

1、红细胞沉降率及C反应蛋白高于正常值

2、超声检查、CTA检查或血管造影检查证实主动脉及其主要分支存在狭窄

（图为：保险合同条款；来源：保险受益人提供）

以上2项条件郝女士均未达到。因此，综合分析，针对郝女士的疾病，这份重疾险确实无法理赔。听完理赔专家耐心细致的分析后，郝女士虽然遗憾但也表示理解。

02

颅骨骨瘤术后 申请良性脑肿瘤重疾理赔遭拒

客户出险情况：

惠女士因头晕被检查出颅骨骨瘤，手术切除肿瘤后，医生告诉她，肿瘤是良性的。惠女士出院后想起自己曾购买过一份重疾险。翻开合同看到其中有关于良性脑肿瘤的条款，惠女士认为自己切除的正好就是良性脑肿瘤，符合条款要求，便向保险公司申请了理赔。

保险合同约定：

良性脑肿瘤指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿，精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描（CT），核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：

（1）实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；

（2）实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。

（图为：保险合同条款；来源：保险受益人提供）

因此，保险公司最终以未达赔偿条件为由拒赔。惠女士找到保优赔，希望事情能有转机。

（图片来源：pixabay）

经过理赔专家的细致分析及评估，认为惠女士的确不符合保险合同中约定的赔付条件。原因是：

1、良性脑肿瘤从医学上看，大多不会致命，如果不影响生存质量，或者说病灶风险没有大于手术风险，通过保守治疗，对生活不会造成太大影响。所以保险公司才会在良性脑肿瘤的条款里面注明：要么开颅手术要么放化疗；

2、惠女士本次所患的其实并不是脑肿瘤，而是长在颅骨上的骨瘤，所以手术并没有开颅，也没有进行后续的放化疗，确实没有达到赔偿标准。

和理赔专家沟通的过程中，惠女士刷新了对于保险合同的认识，“里面的门道不少，真是每个字都要认真看”，与此同时，惠女士对自己所患疾病的情况，也有了更深了解。

03

2次开颅手术后 申请重疾险理赔遭拒

客户出险情况：

裴先生被诊断为右侧额叶脑出血伴破入脑室，自发性蛛网膜下腔出血，并做了两次开颅手术了。申请重疾理赔，保险公司因未达到重疾赔付条件拒赔。裴先生不能理解，自己都做了2次开颅手术了，难道还不算重大疾病？那这重疾险到底赔什么？

裴先生找到保优赔，希望专业人士能替他追回赔款，并要求保险公司赔礼道歉。

保险合同约定：

脑中风后遗症：指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：

（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；

（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；

（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的3项或3项以上。

（图片来源：pixabay）

虽然很想帮助裴先生，但基于保优赔平台客观、中立的原则出发，理赔专家经过细致分析认为，裴先生本次罹患的疾病仅能向“脑中风后遗症”的方向理赔，但是该重疾达标标准相对严苛，而裴先生的状态确实达不到条款约定的标准。

裴先生得知这一结论后，虽然很无奈，但冷静下来后表示：日后买保险一定要看好合同再买，最起码理赔的时候自己心里有个数。

类似的案例其实还有不少，很多用户认为只要自己住院手术了，自己患的就是重大疾病，买的重疾险必须进行赔付，但实际上，大众对于重大疾病的认知和保险中约定的重大疾病存在区别。

重大疾病，通俗来讲，就是会对患者产生重大影响的疾病，也就是说要在疾病之外加上一个严重程度的界定。

那什么样的疾病才能被认为是重大疾病呢？我们通常认为会对患者带来以下不可承受影响的疾病才是重大疾病：

● “病情特别严重”，会严重威胁患者生命、严重影响其家庭成员的生活，如大部分的恶性肿瘤、急性心肌梗死、严重慢性肾衰竭等；

● “治疗费用巨大”，需要支付昂贵的医疗费用，会给家庭带来沉重的经济负担，如严重脑中风后遗症、严重阿尔兹海默病、严重原发性帕金森病等。

我们充分理解遇到出险后，客户想要拿到理赔款的迫切需求和心情，但现实的是，作为普通大众，医学知识加保险知识欠缺的情况下，很难对自己的出险情况作出准确且合理的判断。

（图片来源：pixabay）

那么，这种情况下，大众应该如何理赔呢？

这里保优赔提供2个建议：

1、通过自己了解一些理赔相关知识

例如，保优赔分享过的一些理赔干货文章。

2、找专业的理赔人士进行协助理赔

例如找保优赔平台上的理赔专家协助等。

保优赔倡导专业、客观、中立的理赔服务，平台上的理赔专家们对于理赔案件审核有严格的标准，对于标准的坚持也是保优赔坚持的底线，因为标准的偏颇，或许造成的就是助纣为虐。

当客户的出险情况未达赔偿条件时，作为保险当事人，须遵循双方签署的保险合同约定。如果在用户确实未达到赔偿标准的情况下，依然建议客户去理赔、去诉讼，只会对客户的利益造成进一步损失。

保优赔作为提供各类优质理赔服务供应商的通道，希望站在客观、中立的角度，为遇到理赔问题的人找到最专业的理赔服务商和理赔专家，通过专业的知识和服务帮助用户站在和保险公司信息对等的位置，来维护自身的合法权益，并争取最大的利益。

注明：本文为保优赔平台用户真实案例，因涉及用户隐私信息，文中当事人姓名等相关信息采用化名或略去。